Tratamiento
A.
Tratamiento específico
Inhibidores de la colinesterasa: Se han demostrado efectos
terapéuticos significativos con varios de ellos en la enfermedad de Alzheimer,
indicando que son agentes mejores que el placebo de manera
consistente. Sin embargo, la enfermedad sigue progresando a pesar del
tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de
entre 2 y 7 meses en el patrón progresivo de la evolución). Se han detectado
con ellos cambios globales cognitivos, de comportamiento y funcionales.
Hasta ahora no se han llevado a
cabo estudios comparativos cara a cara entre estos agentes, y las diferencias
principales entre ellos están en los perfiles de efectos colaterales y en su sencillez
de administración. Están autorizados para su uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA)
la tacrina, el donepezilo (o donepecilo), la rivastigmina y la galantamina
(escritos aquí por orden de aparición en el mercado).
Memantina: Se trata de un antagonista
no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), y actúa
uniéndose en ellos al mismo lugar que fisiológicamente lo hace el magnesio,
pero con mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de calcio que se
produce en las células nerviosas cuando existe una excesiva actividad del
glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio.
La memantina ha sido aprobada ya
para uso clínico por la Unión Europea y por la FDA de los Estados
Unidos. La indicación aprobada actualmente de manera oficial es en los casos
moderados, graves y moderadamente graves (estadios 5, 6 y 7 de la GDS -Global Deterioration Scale- de
Reisberg), pero ya hay estudios en marcha para conseguir su aprobación para los
casos leves. Asimismo, parece ser eficaz en la demencia vascular y podría tener
efectos neuroprotectores, pero todo esto necesita aún de más estudios que lo
corroboren.
Selegilina y vitamina E: Han demostrado eficacia en
producir un cierto retraso en la evolución de la enfermedad tanto la vitamina E
(a dosis de 1000 unidades internacionales (U.I.) dos veces al día) como la
selegilina (a dosis de 5 mg dos veces al día), retrasando asimismo la
institucionalización de los pacientes. No hay efecto aditivo entre ellos, no
debiendo prescribirse simultáneamente. La vitamina E es mejor tolerada que la
selegilina. Ninguno de estos dos agentes ha demostrado producir mejoras en el
plano cognitivo.
Prednisona y estrógenos: Pese a que varios estudios
epidemiológicos sugieren efectos protectores frente al desarrollo de enfermedad
de Alzheimer por parte de esteroides y estrógenos, hasta ahora los ensayos
clínicos llevados a cabo para corroborarlo han arrojado resultados negativos.
Antiinflamatorios no
esteroideos: Un estudio
prospectivo sobre 6989 personas de más de 55 años (de los que 293 desarrollaron
enfermedad de Alzheimer durante un seguimiento de 6.8 años) ha demostrado una
menor incidencia -estadísticamente significativa- de
enfermedad de Alzheimer en los sujetos con un período de tratamiento acumulado
de dos o más años con antiinflamatorios no esteroideos. Podrían tener eficacia
en este sentido especialmente los antiinflamatorios no esteroideos con efecto
inhibidor de la beta-secretasa.
Estatinas: Varios estudios epidemiológicos
retrospectivos sugieren una menor incidencia (en torno a un 70% menos de media)
de enfermedad de Alzheimer entre sujetos que estaban tomando estatinas como
tratamiento para controlar su colesterol. De aquí podría deducirse también un
efecto de la toma de estatinas sobre la progresión de la enfermedad de
Alzheimer.
El mecanismo no está aún claro,
aunque algunos estudios parecen indicar que las estatinas estimulan la vía de
la α-secretasa para la escisión de la Proteína Precursora de Amiloide. Un
estudio comunicado en la 54ª Reunión Anual de la A.A.N. (Academia Americana de Neurología) de abril de 2002, realizado sobre un
total de 2581 sujetos, viene a corroborar una asociación estadísticamente
significativa entre el tratamiento con estatinas y una menor incidencia de
enfermedad de Alzheimer.
Ginkgo biloba: los datos sobre su posible eficacia
son muy limitados, y en los pocos ensayos aleatorios que se han llevado a cabo
la eficacia resulta ser menor que la típica obtenida con los
anticolinesterásicos.
B. Tratamiento de los síntomas psicológicos y
conductuales
Estos trastornos asociados a la
enfermedad de Alzheimer (ansiedad, depresión,
agitación, trastornos del sueño, etc.)
obligan a valorar profundamente al paciente antes de prescribir ningún
medicamento, pues muy frecuentemente son secundarios a causas orgánicas, desde
un dolor cuya cualidad y localización no nos sabe describir el enfermo, hasta
un simple estreñimiento. En estos casos, el tratamiento de la enfermedad causal
resolvería también el trastorno psicológico o conductual.
Deberían utilizarse antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis
en enfermos con demencia siempre que fallen los medios de manipulación del
entorno. Los agentes atípicos (como la risperidona, la quetiapina o la
olanzapina) pueden ser mejor tolerados en comparación con los agentes
tradicionales como el haloperidol.
Sin embargo, en varios estudios
se ha informado de una mayor incidencia de ictus y muerte entre los ancianos con edad
muy avanzada y demencia tratados con algunos de estos agentes, que deberían ser
utilizados a las dosis más bajas posibles y durante el mínimo tiempo necesario.
En los pacientes con enfermedad de Alzheimer tratados con inhibidores de la
colinesterasa parece demostrada una menor necesidad de antipsicóticos que en
los no tratados.
En el tratamiento de la depresión
en individuos con demencia puede considerarse el uso de antidepresivos como los inhibidores de recaptación de
la serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina…), mejor tolerados que la
amitriptilina, que tiene efectoanticolinérgico.
En cualquier caso el perfil de efectos colaterales guiará la elección del
agente más idóneo para cada paciente. La trazodona, con ligero efecto sedante y
sin efecto anticolinérgico alguno, puede ser muy útil, especialmente cuando a
la depresión se asocian agitación e inquietud.
La ansiedad puede requerir el uso
de ansiolíticos,
siendo preferibles los de acción corta (como el alprazolam) a los de acción
intermedia (como el bromazepam) o larga (como el diazepam). Deberemos esperar
además al efecto de los anticolinesterásicos que se hayan podido empezar a
administrar al paciente, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos
trastornos en estos pacientes. Los ansiolíticos se deben utilizar solamente
durante cortos períodos de tiempo, y su retirada debe ser progresiva,
especialmente con los de acción más prolongada.
Los trastornos del sueño pueden
ser tratados con benzodiacepinas (como el lorazepam, el lormetazepam,
el zolpidem o el triazolam), con clometiazol o bien con algún neuroléptico(como
la levomepromazina, que es una fenotiazina).
C. Tratamiento no farmacológico
Las medidas generales de tratamiento no
farmacológico de las
demencias son también de aplicación en la enfermedad de Alzheimer.
